La cataracte

Côté Technique

Chirurgie de la cataracte

Le cristallin s’opacifie avec l’age.  En France, l’age moyen des interventions pour cataracte est de 72 ans environs mais il n’est pas rare de traiter des cataractes dès 40 ans. La cataracte est alors souvent liée à une cause identifiée, oculaire (glaucome, décollement de rétine…) ou générale, des troubles métaboliques (diabète, phosphocalcique…), ou un traumatisme, ou une prise médicamenteuse (corticoïdes) ou toxiques (UV, soleil, tabac et alcool). Il existe aussi des prédispositions familiales.
L’opération de la cataracte est l’intervention la plus fréquente en France avec près de 700 000 cas par an.
Les symptômes sont variables et multiples et vont de la baisse de vision à la gêne à la conduite nocturne en passant par des éblouissements, une baisse de perception des contrastes ou une vision double… Les symptômes dépendent du type de la cataracte qui peut être nucléaire (centrale), périphérique (corticale), postérieure (sous capsulaire) ou mixte.

Le bilan

Il comporte des tests d’acuité visuelle, la prise de tension oculaire et un examen clinique à la lampe à fente.
Un bilan de la rétine et du nerf optique, à la fois clinique et par examen OCT si besoin, permet un pronostic de la récupération visuelle. Elle est généralement très bonne si les autres structures de l’œil sont bien fonctionnelles.
Une topographie cornéenne complète ce bilan en cas d’astigmatisme associé qui peut être corrigé dans le même temps.

En effet aujourd’hui, les techniques chirurgicales très précises de microincisions inférieures à 1.8mm type MICS, permettent une prédictibilité des résultats réfractifs post opératoires. Une amélioration de l’état réfractif peut être proposé au patient qui lors de sa chirurgie de cataracte sera débarrassé dans le même temps de sa myopie, ou de son hypermétropie, ou de son astigmatisme, voir de sa presbytie pour revoir mieux, mais aussi pour nettement diminuer sa dépendance aux lunettes.
De curative, la chirurgie de la cataracte est devenue aujourd’hui une chirurgie réfractive qui non seulement soigne le trouble, mais permet de mieux voir qu’avant et sans lunettes.

Le calcul de la puissance de l’implant est primordiale dans ce cas et fait appel à des examens biométriques optiques sophistiqués qui autorisent une précision de moins de 0.50 dioptries dans la plupart des cas.
Des calculateurs en ligne spécifiques sont aussi à la disposition des chirurgiens pour la chirurgie Premium de la cataracte avec les implants toriques ou multifocaux dont les calculs mathématiques de puissances sont complexes et font appel à de très nombreux paramètres précis.

L’intervention

Elle est généralement pratiquée en ambulatoire, sous anesthésie locale topique par collyre. La durée est le plus souvent de moins de 10 minutes et l’intervention indolore. La technique de choix est encore la phacoémulsification du cristallin par MICS, c'est-à-dire par microincision de 1.8 mm. Une sonde ultrasonique va émulsifier le cristallin qui est ensuite aspiré. Le sac cristallinien est laissé en place et sert de support au cristallin artificiel de substitution dit « implant ». Il n’y a pas besoin de suture, la microincision étant autoétanche.
Une coque ou un pansement est généralement mis en place jusqu’au lendemain.

L’œil peut parfois donner l’impression de « gratter » durant les premières heures post opératoires mais les suites ne sont pas douloureuses la plupart du temps.

Un traitement par collyres est systématiquement proposé pour 2 à 4 semaines selon les cas.

La récupération visuelle est habituellement très rapide avec une bonne vision dès le lendemain. Si besoin, des lunettes complémentaires sont prescrites trois semaines plus tard.

Les précautions sont d’éviter tout traumatisme sur l’œil opéré pendant un mois, et de prévenir les risques infectieux en évitant les activités en milieu sale, les baignades, le maquillage…

Les implants

Ils ont révolutionné la chirurgie de la cataracte dans les années 80. Depuis les années 2005, leurs spectaculaires avancées technologiques couplées aux nouvelles techniques de microincisions ont ouvert la voie à une chirurgie prédictible précise et réfractive.
En France, ces implants sont aujourd’hui fabriqués en acrylique, hydrophile ou hydrophobe. Ils comportent tous des filtres UV et certains des filtres de lumière bleue plus ou moins prononcés.

Aujourd’hui il est possible de se débarrasser de toute correction optique après une chirurgie de la cataracte, aussi bien pour la vision de loin que pour celle de près.

Les implants se classent en trois grandes catégories :

  1. Les implants standards :
    Ils sont monofocaux mais cependant de très haute technologie. Généralement calculés pour la vision de loin, ils permettent un confort visuel remarquable grâce à une optique asphérique de haute précision, optique, soit de type « asphérique aberration free », soit « asphérique à asphéricité négative » pour compenser les aberrations cornéennes physiologiques.
    Ces implants n’ont pas de contre indications et peuvent être proposées à tous quelque soit l’état rétinien ou du nerf optique.
    Une correction par verres est nécessaire la plupart du temps pour la vision de près et la vision intermédiaire.
    Ces implants sont entièrement pris en charge par la sécurité sociale dans le cadre d’une chirurgie de cataracte.
     
  2.  Les implant toriques :
    Il permettent de traiter l’astigmatique cornéen dans le même temps que la cataracte en le compensant. Autrefois réservé aux forts astigmatismes, ils peuvent être proposés maintenant pour des astigmatismes à partir de 0.50 dioptries. Cela permet aux patients astigmates une vision nette sans correction par verres pour la vision de loin lorsque ces implants sont monofocaux et une vision sans verres de loin comme de près pour les implants multifocaux toriques.
    L’intervention chirurgicale n’est pas plus longue ni douloureuse.Le chirurgien doit simplement repérer les axes de votre œil en préopératoire et en position assise.
    En effet pour être efficace, l’implant doit être positionné sur un axe précis. Les calculs de puissance de ces implants sont par ailleurs très précis et se font grâce à des calculateurs spéciaux mis à disposition du chirurgien et proposés spécifiquement par chaque fabricant pour son type d’implant
    Les patients apprécient particulièrement ces implants toriques qui leur permettent de mieux voir que jamais sans verres ce qui est très confortable.
    Lors d’une chirurgie de la cataracte, ces implants sont pris en charge, par la sécurité sociale sur la base d’un implant standard, la différence reste à la charge du patient
     
  3. Les implants multifocaux :
    Ces implants permettent une indépendance aux lunettes car ils autorisent une bonne vision de loin, de près mais aussi en situation de vision intermédiaire pour certains (vision sur écran à 70 cm).

    Leur développement et leur constante amélioration depuis quelques années permettent un positionnement réel dans l’offre au patient.
    Les implants diffractifs sont les plus posés des multifocaux aujourd’hui. Ils peuvent être diffractifs exclusifs ou diffractifs/réfractifs. Certains sont bifocaux, avec toujours un premier foyer pour la vision de loin et un autre dédié soit pour la vision de près soit pour la vision intermédiaire. D’autres implants sont trifocaux, pour les trois types de vision d’emblée. Des versions toriques existent pour certains, afin de permettre aux patients astigmates de bénéficier des avantages de la multifocalité. Les spécificités techniques de ces implants conduisent à des indications précises en fonction de l’œil et des attentes du patient.
    Ces implants ne peuvent être proposés que dans le cadre d’un œil exempt de toute pathologie car du fait de leur technologie, ils séparent la lumière sur différents foyers. On comprend la nécessité d’un système anatomique sain et fonctionnel sous jacent qui est nécessaire pour un résultat visuel optimal.
    Le bilan opératoire comporte souvent un examen rétinien par OCT et nécessairement une biométrie optique ultraprécise pour la détermination de la puissance de l’implant.
    Ces implants sont très efficaces. Ils peuvent générer cependant du fait de leur conception quelques effets secondaires modérés, principalement des halos lors de la vision nocturne. Les phares de voiture ou les lampadaires d’éclairage peuvent être source de ces halos nocturnes. La plupart du temps cette gêne s’estompe en quelques semaines et les patients conduisent sans problème.
    La vision de près est efficace avec un bon éclairage tout comme la vision intermédiaire car la distribution de la lumière sur ces foyers est inférieure à celle distribuée pour la vision de loin.
    La mise en place de ces implants multifocaux rentre dans une démarche de chirurgie phacoréfractive et à ce titre un bilan précis, minutieux et exhaustif est nécessaire afin de poser la bonne indication qui fera le bon résultat. Rappelons que tous les patients ne peuvent pas bénéficier de ce type d’implant et si vous vous trouvez dans ce cas, votre chirurgien vous en expliquera les raisons.
    Lors d’une chirurgie de la cataracte, ces implants sont pris en charge, par la sécurité sociale sur la base d’un implant standard, la différence reste à la charge du patient.

Les risques de la chirurgie de la cataracte

Cette chirurgie très pratiquée est très sure, mais comme pour toute intervention, des risques existent.

Votre chirurgien vous remettra une fiche d’information spécifique et complète rédigée par les Sociétés savantes d’Ophtalmologie, la SFO et la SAFIR.
Le risque infectieux est rare, moins d’un cas sur 5000 interventions mais peut être potentiellement grave. L’infection peut être contractée pendant et après l’intervention avec des germes dits saprophytes, c'est-à-dire présents habituellement au niveau des conjonctives de l’œil ou de la peau malgré les précautions d’aseptie et les collyres post opératoires.
Les risques de complications chirurgicales sont principalement marqués par celui de rupture capsulaire de l’ordre de un à deux cas pour mille interventions et pouvant différer la mise en place de l’implant dans un second temps opératoire après une vitrectomie postérieure. Dans ce cas la pose d’un implant standard est recommandée.
Chez les hommes, la prise de certains médicaments pour la prostate peut conduire à adapter la technique chirurgicale du fait d’une mauvaise dilatation de l’iris.
Le décollement de rétine est une complication rare favorisée par la myopie forte.
Enfin un oedème maculaire peut apparaître quelques semaines après la chirurgie mais en général il régresse en quelques semaines avec un traitement médical.

La cataracte secondaire est un phénomène très fréquent, banal et sans gravité. Il correspond à une opacification du sac capsulaire laissé en place pour recevoir l’implant. L’opacification survient dans un délai de 18 à 36 mois en général, et d’autant plus vite que le sujet est jeune. Un simple traitement en externe par laser Yag permet une récupération immédiate et sans douleur de la vision.

La chirurgie du cristallin clair

Il s’agit de la même chirurgie que celle de la cataracte. Elle peut être proposée avant que le cristallin ne présente une cataracte évoluée dans le cadre d’une chirurgie de presbytie ou de forte amétropie.
Les indications sont réservées plutôt pour des patients à partir de 55 ans et non éligibles à d’autres techniques.
C’est une chirurgie efficace avec les mêmes résultats et risques qu’une chirurgie de cataracte .
Une fiche d’information spécifique et complète rédigée par les Sociétés savantes d’Ophtalmologie, la SFO et la SAFIR vous sera remise.
Cette chirurgie dure dans le temps, elle est définitive. Le patient ne fera pas de cataracte dans le futur, le cristallin étant retiré.

Dans ce cadre, la chirurgie du cristallin n’est pas prise en charge par la sécurité sociale et un devis adapté vous est proposé.